Minningarkort - Styrktarsamtök Heilsugæslustöðvarinnar á Kirkjubæjarklaustri

If you are human, leave this field blank.

Til minningar um: *(nauðsynlegur reitur)

Móttakandi minningarkorts: *(nauðsynlegur reitur)

Heimili: *(nauðsynlegur reitur)

Póstnúmer og staður: *(nauðsynlegur reitur)

Pantað dags: *

Radio Buttons

1.000 kr.

2.000 kr.

3.000 kr.

Önnur upphæð?

Greiðandi:

Kennitala greiðanda:

Heimili greiðanda:

Póstnúmer og staður greiðanda:

Netfang greiðanda/sendanda: *(nauðsynlegur reitur)

Undirskrift á minningarkorti: *(nauðsynlegur reitur)

Millifæra verður upphæðina áður en minningarkort er sent: Bankareikn 0317-13-300561, kt. 561112-1260

reCAPTCHA